แผนประกันสุขภาพกลุ่ม (Aetna Group Employee, We Care)

แผนประกันสุขภาพกลุ่ม (Aetna Group Employee, We Care)

ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยในต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง* 
 
ค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาล  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
ค่าห้องผู้ป่วยปกติ (สูงสุดต่อวัน)1,5002,0002,5003,0004,0005,000
ค่าห้องผู้ป่วยหนัก (ไอ.ซี.ยู) (สูงสุดต่อวัน และ 15 วันต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง*)3,0004,0005,0006,0008,00010,000
*ความคุ้มครองสูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง หมายความรวมถึง ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน (ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาล ค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัดและค่าแพทย์เยี่ยมไข้) และความคุ้มครองเพิ่มเติม "การรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง" (ถ้ามี)
ค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล 
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
ค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล20,00030,00040,00050,00060,00080,000
การรักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉินกรณีผู้ป่วยนอก (กรณีอุบัติเหตุรักษาตัวภายใน 24 ชั่วโมงและการรักษาต่อเนื่องภายใน 15 วัน) รวมอยู่ในค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล5,0006,0007,0008,0009,00012,000
ค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัด กรณีไม่มีการผ่าตัดรวมอยู่ในค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล4,0005,0006,0007,0008,0009,500
ค่ารถพยาบาลในกรณีฉุกเฉิน รวมอยู่ในค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล1,0001,0001,0001,0001,0001,000
ค่ารักษาโดยการผ่าตัด  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด (ตามตารางผ่าตัด)35,00045,00055,00065,00070,00080,000
ค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัด กรณีมีการผ่าตัด (ตามตารางผ่าตัด) รวมอยู่ในค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด4,0005,0006,0007,0008,0009,500
ค่าแพทย์เยี่ยมไข้  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (สูงสุดต่อวัน)7009001,2001,3001,5002,000
ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2)** 100,000200,000300,000400,000500,000600,000

**ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2) คือ ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียงการพูดออกเสียง และทุพพลภาพถาวร (คุ้มครองการขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ 50% ของทุนประกันภัย)
ความคุ้มครองเพิ่มเติม  
การรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
จ่าย 80% ของค่ารักษาพยาบาลส่วนเกินจากค่าชดเชยของความคุ้มครองหลัก (ยกเว้นค่าห้อง ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาล) และเมื่อรวมกับค่าชดเชยที่ได้รับจากความคุ้มครองหลัก ค่าชดเชยทั้งหมดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง จะไม่เกินความคุ้มครองสูงสุดของแต่ละแผน100,000200,000300,000400,000500,000600,000
ค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก (สูงสุดต่อครั้ง)  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
แผน 1แผน 2แผน 3แผน 4แผน 5แผน 6
ความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยนอกต่อครั้ง (สูงสุดไม่เกิน 1 ครั้งต่อวัน และ 30 ครั้งต่อปี)5008001,0001,5002,0002,500
การรักษาด้านทันตกรรม (สูงสุดต่อปี)***  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายสำหรับการขูดหินปูน การอุดฟัน ถอนฟันการตรวจสุขภาพฟัน และ การเอกซ์เรย์ฟันDental 3000 : ความคุ้มครองสูงสุด 3,000 บาทต่อปี
Dental 5000 : ความคุ้มครอง 5,000 บาทต่อปี

***กรณีพนักงานแจ้งเข้า/ออกระหว่างปีกรมธรรม์ เอ็ทน่าจะคำนวณจำนวนผลประโยชน์สูงสุดต่อปีตามจำนวนวันคุ้มครองจริง (Pro rate)
ความคุ้มครองสูติกรรม**** (ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตรแต่ละครั้ง โดยไม่รวมค่าใช้จ่ายสำหรับบุตร)  
 
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
การคลอดตามปกติ การผ่าคลอดโดยตั้งใจและการคลอดโดยใช้เครื่องมือช่วย40,000
การตั้งครรภ์นอกมดลูก และการคลอดบุตรโดยผ่าตัดฉุกเฉิน80,000
การแท้งบุตร20,000
****คุ้มครองเฉพาะกรณีที่ผู้ได้รับความคุ้มครองมีระยะเวลาเอาประกันภัยไม่น้อยกว่า 280 วันสำหรับการคลอดบุตร และไม่น้อยกว่า 90 วันสำหรับการแท้งบุตร
ความคุ้มครองประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลเพิ่มเติม  
รายละเอียดจำนวนผลประโยชน์ (บาท)
วงเงินคุ้มครองเพิ่มเติม ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2)**
- PA 200200,000
- PA 400400,000
**ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (อ.บ.2) คือ ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง และทุพพลภาพถาวร  (คุ้มครองการขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ 50% ของทุนประกันภัย)
หมายเหตุ  
เงื่อนไขการรับประกันภัย  
  • สำหรับองค์กรขนาดเล็กที่มีพนักงาน 5-50 คนและอายุเฉลี่ยของพนักงานทั้งหมดจะต้องไม่เกิน 48 ปี
  • พนักงานต้องปฏิบัติงานเต็มเวลา โดยมีอายุตั้งแต่ 15-60 ปี และมีความเสี่ยงระดับอาชีพชั้น 1-2
  • พนักงานทุกคนจะต้องสมัครแผนประกันภัย และพนักงานที่อยู่ในระดับงานเดียวกัน จะต้องสมัครในแผนประกันภัยแบบเดียวกัน ทั้งนี้ เอ็ทน่า ขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณารับประกันพนักงานเป็นรายบุคคลตามเงื่อนไขการรับประกันภัยกลุ่ม
  • คู่สมรสและบุตรที่มีสิทธิเอาประกันภัย จะต้องสมัครแผนประกันภัยทุกคนภายใต้แผนเดียวกับพนักงานหรือต่ำกว่าเท่านั้น
  • สำหรับลูกค้ากลุ่มองค์กรรายใหม่ที่มีจำนวนพนักงาน 5 - 19 คน พนักงานทุกคนจะต้องมีหลักฐานการเป็นสมาชิกประกันสังคม
  • กรณีสมัครแผนความคุ้มครองหลัก “ค่ารักษาพยาบาลกรณีคนไข้ในและประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล” มากกว่า 1 แผน ความแตกต่างระหว่างแผนถัดไปจะต้องไม่เกินกว่า 3 ระดับแผนจากแผนก่อนหน้า
  • ความแตกต่างระหว่างผลประโยชน์ความคุ้มครองเลือกซื้อเพิ่มเติม “ความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยนอก (OPD)” กับ “ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีคนไข้ใน (IPD)” จะต้องไม่เกินกว่า 3 ระดับแผน
  • สำหรับความคุ้มครองเพิ่มเติม “ความคุ้มครองสูติกรรม (Maternity Benefit)” พนักงานหญิงต้องสมัครทุกคน และกรณีขยายความคุ้มครองให้คู่สมรส คู่สมรสเพศหญิงต้องสมัครทุกคน
หมายเหตุ 
- เอกสารฉบับนี้มิใช่ส่วนหนึ่งส่วนใดของสัญญาประกันภัย โปรดศึกษารายละเอียดและข้อยกเว้นความคุ้มครองเพิ่มเติมในกรมธรรม์ประกันภัย
- ผู้ซื้อสามารถศึกษารายละเอียดข้อยกเว้นความคุ้มครองทั้งหมดได้ในกรมธรรม์
- ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียด ความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง
ประกันสุขภาพ  
ตารางคุ้มครองนี้ ควรอ่านควบคู่กับรายละเอียดในกรมธรรม์
  • การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของการเจ็บป่วย เช่น PET Scan, MRI, CT Scan, Echocardiogram, Exercise Stress Test (EST) จะจ่ายให้ตามผลประโยชน์ของความคุ้มครองเพิ่มเติมในส่วนของผู้ป่วยนอกเท่านั้น ยกเว้นกรณีที่ได้รับการอนุมัติจากทางพยาบาลของเอ็ทน่าล่วงหน้าในการตรวจวินิจฉัยอาการของการเจ็บป่วย กรณีที่มีการอนุมัติล่วงหน้าจากทางเอ็ทน่า จะได้รับความคุ้มครองภายใต้ผลประโยชน์ในหมวดของค่าบริการทั่วไปสำหรับการรักษาพยาบาล
  • หากมีประกันสุขภาพของเอ็ทน่ามากกว่าหนึ่งกรมธรรม์ ผลประโยชน์สูงสุดต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง จะไม่เกินวงเงิน 5 ล้านบาท
ประกันอุบัติเหตุ  
  • กรณีมีกรมธรรม์กับเอ็ทน่ามากกว่าหนึ่งกรมธรรม์ ผลประโยชน์สูงสุดในส่วนของประกันอุบัติเหตุรวมกันทุกกรมธรรม์จะให้ความคุ้มครองในวงเงินไม่เกิน 1,000,000 บาทต่อคน
  • ผลประโยชน์สูงสุดในส่วนของประกันอุบัติเหตุรวมกันทั้งลูกค้ากลุ่มองค์กร (รวมพนักงานและคู่สมรสและบุตร) จะให้ความคุ้มครองในวงเงินไม่เกิน 20,000,000 บาทต่อองค์กร
ข้อยกเว้นความคุ้มครอง  
ประกันสุขภาพ  
ตัวอย่างข้อยกเว้นความคุ้มครอง
ตัวอย่างข้อยกเว้นความคุ้มครอง ซึ่งทางเอ็ทน่า ขอสงวนสิทธิ์ที่จะไม่จ่ายผลประโยชน์ มีตัวอย่างดังต่อไปนี้
  • โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัย การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม
  • การแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุม น้ำหนักตัว
  • การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร การทำหมัน หรือการคุมกำเนิด
  • โรคเอดส์ หรือกามโรค หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล หรือร้องขอการผ่าตัด หรือการพักฟื้น ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
  • การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค
  • การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงแพทย์ทางเลือก
  • การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเองหรือการพยายามทำร้ายร่างกาย รวมถึงการกิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
ประกันอุบัติเหตุ  
เอ็ทน่า ประกันสุขภาพ ให้ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ สายตา การรับฟังเสียง การพูดออกเสียง และทุพพลภาพถาวรอันสืบเนื่องมาจากอุบัติเหตุ อย่างไรก็ตามกรมธรรม์จะไม่คุ้มครองกรณีดังต่อไปนี้
  • กีฬาผาดโผน
  • ขณะกำลังขึ้นหรือกำลังลง หรือขณะโดยสารอยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์ และขณะขับขี่หรือเป็นพนักงานประจำในอากาศยานใดๆ
  • การกระทำของผู้ได้รับความคุ้มครองขณะอยู่ภายใต้ฤทธิ์สุราหรือยาเสพติด
  • การฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายร่างกายตนเอง
  • ความสูญเสียอันเกิดขึ้นจากการขับขี่ หรือโดยสารรถจักรยานยนต์ จะได้รับความคุ้มครองเพียง 50% ของผลประโยชน์ที่จะได้รับความคุ้มครอง
  • โรคระบาด หรืออาการติดเชื้อแบคทีเรีย
  • การแท้งบุตรอันสืบเนื่องมาจากอุบัติเหตุ
  • กรณีพิพาท จลาจล การก่ออาชญากรรม หรือขณะที่ถูกจับกุม หรือหลบหนีการจับกุม
  • สงคราม
  • กัมมันตภาพรังสี
  •  

Powered by MakeWebEasy.com